Государственное бюджетное учреждение
здравоохранения Нижегородской области

ГБУЗ НО «Уренская центральная районная больница»

Порядок и условия услуг по ОМС

В рамках Программы (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) бесплатно предоставляются:

Понятие “медицинская организация” используется в Программе в значении, определенном в федеральных законах от 21 ноября года 2011 года N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” и от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”.

Первичная медико-санитарная помощь является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается бесплатно в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара, в плановой и неотложной формах.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами).

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

Специализированная медицинская помощь оказывается бесплатно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включает в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

Высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, оказывается медицинскими организациями в соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, содержащим в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи, согласно приложению 6 к настоящей Программе (далее – перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи).

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается гражданам в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается медицинскими организациями государственной системы здравоохранения бесплатно.

При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, представляющая собой транспортировку граждан в целях спасения жизни и сохранения здоровья (в том числе лиц, находящихся на лечении в медицинских организациях, в которых отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий).

Медицинская эвакуация осуществляется выездными бригадами скорой медицинской помощи с проведением во время транспортировки мероприятий по оказанию медицинской помощи, в том числе с применением медицинского оборудования. Паллиативная медицинская помощь оказывается бесплатно в амбулаторных и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи, и представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан.

Медицинская помощь оказывается в следующих формах:

Нормативы объема медицинской помощи

Нормативы объема медицинской помощи по видам, условиям и формам ее оказания в целом по Программе рассчитываются в единицах объема в расчете на 1 жителя в год, а по Территориальной программе ОМС – в расчете на 1 застрахованное лицо в год.

Нормативы объема медицинской помощи используются в целях планирования и финансово-экономического обоснования размера подушевых нормативов финансового обеспечения, предусмотренных Программой, и составляют на 2017 год:

а) для скорой медицинской помощи вне медицинской организации, включая медицинскую эвакуацию, – 0,318 вызова на 1 жителя, в том числе в рамках Территориальной программы ОМС – 0,3 вызова на 1 застрахованное лицо (федеральный норматив – 0,3), за счет средств областного бюджета – 0,018 вызова на 1 жителя;

б) для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой с профилактическими и иными целями (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала, а также разовые посещения в связи с заболеваниями, в том числе при заболеваниях полости рта, слюнных желез и челюстей, за исключением зубного протезирования), – 3,05 посещения на 1 жителя (федеральный норматив – 3,05), в том числе в рамках Территориальной программы ОМС – 2,35 посещения на 1 застрахованное лицо (федеральный норматив – 2,35), за счет средств областного бюджета – 0,7 посещения на 1 жителя (федеральный норматив – 0,7);

в) для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в связи с заболеваниями, – 2,133 обращения (законченного случая лечения заболевания в амбулаторных условиях с кратностью посещений по поводу одного заболевания не менее 2) на 1 жителя (федеральный норматив – 2,18), в том числе в рамках Территориальной программы ОМС – 1,98 обращения на 1 застрахованное лицо (федеральный норматив – 1,98), за счет средств областного бюджета – 0,153 обращения на 1 жителя (федеральный норматив – 0,2);

г) для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в неотложной форме, в рамках Территориальной программы ОМС – 0,56 посещения на 1 застрахованное лицо (федеральный норматив – 0,56);

д) для медицинской помощи в условиях дневных стационаров – 0,064 случая лечения на 1 застрахованного (федеральный норматив – 0,064), в том числе в рамках Территориальной программы ОМС – 0,06 случая лечения на 1 застрахованное лицо (федеральный норматив – 0,06), за счет средств областного бюджета – 0,004 случая лечения на 1 жителя (федеральный норматив – 0,004);

е) для специализированной медицинской помощи в стационарных условиях – 0,19033 случая госпитализации на 1 жителя (федеральный норматив – 0,19033), в том числе в рамках Территориальной программы ОМС – 0,17233 случая госпитализации на 1 застрахованное лицо (федеральный норматив – 0,17233), за счет средств областного бюджета – 0,018 случая госпитализации на 1 жителя (федеральный норматив – 0,018), в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь по профилю “Медицинская реабилитация”, и реабилитационных отделениях медицинских организаций в рамках Территориальной программы ОМС – 0,039 койко-дня на 1 застрахованное лицо (федеральный норматив – 0,039);

ж) для паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях (включая хосписы и больницы сестринского ухода) за счет средств областного бюджета – 0,092 койко-дня на 1 жителя (федеральный норматив – 0,092).

Объем высокотехнологичной медицинской помощи в целом по Программе составляет в расчете на 1 жителя составляет на 2017 год 0,0051 случая госпитализации на 1 жителя, в том числе в рамках Территориальной программы ОМС – 0,004 случая госпитализации на 1 застрахованное лицо, за счет средств областного бюджета – 0,0006 случая госпитализации на 1 жителя, при направлении в федеральные государственные учреждения – 0,0005 случая госпитализации на 1 жителя.

Нормативы объема медицинской помощи, оказываемой в соответствии с Программой, на 2018 – 2019 годы составляют:

а) для скорой медицинской помощи вне медицинской организации, включая медицинскую эвакуацию, – 0,318 вызова на 1 жителя, в том числе в рамках Территориальной программы ОМС – 0,3 вызова на 1 застрахованное лицо (федеральный норматив – 0,3), за счет средств областного бюджета – 0,018 вызова на 1 жителя;

б) для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой с профилактическими и иными целями (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала, а также разовые посещения в связи с заболеваниями, в том числе при заболеваниях полости рта, слюнных желез и челюстей, за исключением зубного протезирования), – 3,05 посещения на 1 жителя (федеральный норматив – 3,05), в том числе в рамках Территориальной программы ОМС – 2,35 посещения на 1 застрахованное лицо (федеральный норматив – 2,35), за счет средств областного бюджета – 0,7 посещения на 1 жителя (федеральный норматив – 0,7);

в) для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в связи с заболеваниями, – 2,133 обращения (законченного случая лечения заболевания в амбулаторных условиях с кратностью посещений по поводу одного заболевания не менее 2) на 1 жителя (федеральный норматив – 2,18), в том числе в рамках Территориальной программы ОМС – 1,98 обращения на 1 застрахованное лицо (федеральный норматив – 1,98), за счет средств областного бюджета – 0,153 обращения на 1 жителя (федеральный норматив – 0,2);

г) для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в неотложной форме, в рамках Территориальной программы ОМС – 0,56 посещения на 1 застрахованное лицо (федеральный норматив – 0,56);

д) для медицинской помощи в условиях дневных стационаров – 0,064 случая лечения на 1 застрахованного (федеральный норматив – 0,064), в том числе в рамках Территориальной программы ОМС – 0,06 случая лечения на 1 застрахованное лицо (федеральный норматив – 0,06), за счет средств областного бюджета – 0,004 случая лечения на 1 жителя (федеральный норматив – 0,004);

е) для специализированной медицинской помощи в стационарных условиях – 0,19033 случая госпитализации на 1 жителя (федеральный норматив – 0,19033), в том числе в рамках Территориальной программы ОМС – 0,17233 случая госпитализации на 1 застрахованное лицо (федеральный норматив – 0,17233), за счет средств областного бюджета – 0,018 случая госпитализации на 1 жителя (федеральный норматив – 0,018), в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь по профилю “Медицинская реабилитация”, и реабилитационных отделениях медицинских организаций в рамках Территориальной программы ОМС – 0,039 койко-дня на 1 застрахованное лицо (федеральный норматив – 0,039);

ж) для паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях (включая хосписы и больницы сестринского ухода) за счет средств областного бюджета – 0,092 койко-дня на 1 жителя (федеральный норматив – 0,092).

Объем высокотехнологичной медицинской помощи в целом по Программе составляет (в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, не включенная в базовую программу медицинского страхования, оказываемая медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти) в расчете на 1 жителя составляет на 2018 – 2019 годы 0,0051 случая госпитализации на 1 жителя, в том числе в рамках Территориальной программы ОМС – 0,004 случая госпитализации на 1 застрахованное лицо, за счет средств областного бюджета – 0,0006 случая госпитализации на 1 жителя, при направлении в федеральные государственные учреждения – 0,0005 случая госпитализации на 1 жителя.

Объем медицинской помощи, оказываемой не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию гражданам в экстренной форме при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, входящих в Территориальную программу ОМС, включен в нормативы объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных и стационарных условиях, и обеспечивается за счет бюджета Нижегородской области.

При формировании Программы территориальные нормативы объемов бесплатной медицинской помощи рассчитаны исходя из фактически сложившихся объемов медицинской помощи с учетом реструктуризации (оптимизации) сети медицинских организаций, особенностей возрастно-полового состава, уровня и структуры заболеваемости населения Нижегородской области с учетом этапов оказания медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи.

В целях обеспечения преемственности, доступности и качества медицинской помощи, эффективности реализации Программы сформирована трехуровневая система оказания медицинской помощи населению Нижегородской области, в соответствии с которой установлены дифференцированные нормативы объема медицинской помощи на 1 застрахованное лицо с применением коэффициентов для медицинских организаций:

Величина коэффициента на каждом этапе (уровне) дифференцированно применяется к медицинской организации, оказывающей стационарную помощь, в зависимости от уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, сельской местности.

Нормативы объемов медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в связи с заболеваниями, за счет областного бюджета установлены на 23,5% ниже федерального норматива, что связано с более низкими показателями смертности и заболеваемости социально значимыми болезнями: смертность от туберкулеза в Нижегородской области ниже, чем в Российской Федерации, на 44,0% (в Нижегородской области – 5,2 на 100 тыс. населения, в Российской Федерации – 9,2 на 100 тыс. населения), зарегистрированная заболеваемость туберкулезом в Нижегородской области ниже, чем в Российской Федерации, на 42% (в Нижегородской области – 33,6 на 100 тыс. населения, в Российской Федерации – 57,8 на 100 тыс. населения); смертность от психических расстройств и расстройств поведения в Нижегородской области в 2,3 раза ниже показателя по Российской Федерации (в Нижегородской области – 4,3 на 100 тыс. населения, в Российской Федерации – 9,9 на 100 тыс. населения), заболеваемость психическими расстройствами и расстройствами поведения в Нижегородской области ниже, чем в Российской Федерации, на 26% (в Нижегородской области – 190,8 на 10 тыс. населения, в Российской Федерации – 258,0 на 10 тыс. населения).

Государственные задания, включающие установленные объемы медицинской помощи по Программе, финансируемой за счет средств областного бюджета, утверждаются приказом министерства здравоохранения Нижегородской области. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Нижегородской области, утвержденной распоряжением Правительства Нижегородской области от 12 октября 2011 года N 2071-р, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями с применением дифференцированных нормативов объема медицинской помощи на 1 застрахованное лицо, учитывая этапы оказания медицинской помощи в соответствии с порядками оказания медицинской помощи.

В целях обеспечения доступности медицинской помощи гражданам, проживающим в малонаселенных, отдаленных и (или) труднодоступных населенных пунктах, а также в сельской местности, в составе дифференцированных нормативов объема медицинской помощи Программой устанавливаются объемы медицинской помощи с учетом использования санитарной авиации, телемедицины и передвижных форм предоставления медицинских услуг. Иные показатели государственных заданий определяются в соответствии с положениями настоящей Программы.

Условия предоставления медицинской помощи

  1. При оказании первичной медико-санитарной амбулаторной медицинской помощи в медицинских организациях объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяется лечащим врачом в соответствии со стандартами медицинской помощи, утвержденными в установленном порядке. Предполагается совпадение времени приема врача со временем работы основных кабинетов и служб, обеспечивающих консультации, исследования, процедуры, регламентированное режимом работы медицинской организации. К основным кабинетам и службам медицинской организации относятся такие, которые необходимы для своевременной постановки диагноза (ЭКГ-кабинет, клиническая лаборатория, рентген-кабинет и другие).
  2. Порядок организации приема, вызова врача на дом и режим работы регламентируются внутренними правилами работы медицинской организации. Правила утверждаются приказом руководителя медицинской организации. Ознакомление с этими правилами должно быть доступно каждому пациенту (наличие информации на стендах, интернет-сайте и т.д.). В случаях, если такие правила не обеспечивают права граждан на доступность получения медицинской помощи, они должны быть откорректированы администрацией медицинской организации с учетом требований министерства здравоохранения Нижегородской области, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области, других имеющих на то право органов.
  3. Медицинские карты амбулаторных больных хранятся в регистратуре медицинской организации, за исключением консультативных поликлиник. В консультативных поликлиниках сведения о пациентах оформляются в журнале консультативных заключений, форма которого утверждается приказом министерства здравоохранения Нижегородской области. Работники медицинских организаций обеспечивают доставку медицинских карт амбулаторных больных по месту назначения при необходимости их использования внутри медицинской организации и несут ответственность за их сохранность.
  4. Медицинские организации обязаны обеспечить преемственность оказания медицинской помощи в выходные и праздничные дни, в период отсутствия специалистов, при необходимости оказания неотложной помощи.
  5. При направлении пациента в консультативную поликлинику, государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области “Клинический диагностический центр” оформляются: – направление установленного образца; – выписка из медицинской карты амбулаторного больного установленной формы.
  6. После консультации на руки пациенту выдается заключение по установленной форме.
  7. Оказание первичной медико-санитарной амбулаторной медицинской помощи пациенту на дому включает: – осмотр пациента; – постановку предварительного диагноза, составление плана обследования и лечения, постановку клинического диагноза, решение вопроса о трудоспособности и режиме; – оформление медицинской документации; – представление необходимой информации о состоянии его здоровья и разъяснение порядка проведения лечебно-диагностических и профилактических мероприятий; – организацию соответствующих профилактических и санитарно-гигиенических мероприятий.
  8. При оказании амбулаторно-поликлинической помощи в условиях медицинской организации и на дому врач (фельдшер) обеспечивает: – первичную медико-санитарную помощь (доврачебную, врачебную, специализированную), при необходимости – в неотложной форме; – в случае непосредственной угрозы жизни организует перевод пациента в стационар; – организует противоэпидемические и карантинные мероприятия; – дает рекомендации пациенту о лечебно-охранительном режиме, порядке лечения и диагностики, порядке приобретения лекарств; – предоставляет пациенту необходимые документы, обеспечивающие возможность лечения амбулаторно или на дому, в том числе в условиях стационара на дому (рецепты, в том числе лицам, имеющим право на обеспечение необходимыми лекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ “О государственной социальной помощи”, справки, листок временной нетрудоспособности, направления на лечебно-диагностические процедуры и т.д.); – оказывает медицинскую помощь по своей специальности; – оказывает медицинскую помощь по своей специальности детям до 15 лет (несовершеннолетним, больным наркоманией, – в возрасте до 16 лет) только в присутствии родителей или замещающих их лиц. В случае оказания медицинской помощи в отсутствие законных представителей врач представляет им впоследствии исчерпывающую информацию о состоянии здоровья ребенка.
  9. Прием врачей-специалистов внутри медицинской организации обеспечивается по инициативе врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, которые выдают пациенту направление на консультацию с указанием ее целей и задач, или, при самообращении, с учетом права выбора пациента. В случае, если в реализации Программы принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных Программой.
  10.  Направление пациента на госпитализацию в стационар с круглосуточным пребыванием в плановом порядке осуществляется лечащим врачом в соответствии с клиническими показаниями, требующими круглосуточного медицинского наблюдения, применения интенсивных методов лечения, на лечение в дневных стационарах всех типов – в соответствии с клиническими показаниями, не требующими круглосуточного медицинского наблюдения. Перед направлением пациента на стационарное лечение должно быть проведено догоспитальное обследование в соответствии со стандартами медицинской помощи, утвержденными в установленном порядке. В направлении установленной формы должны содержаться данные объективного обследования, результаты дополнительных исследований.
  11. Условия госпитализации в медицинские организации:

11.1. Госпитализация населения обеспечивается в оптимальные сроки: – врачом (лечащим, участковым врачом или иным медицинским работником) при наличии показаний для госпитализации; – скорой медицинской помощью; – при самостоятельном обращении больного при наличии показаний к госпитализации.

11.2. Обязательно наличие направления на плановую госпитализацию.

11.3. Больные размещаются в палатах на 2 и более места.

11.4. Размещение пациентов в маломестных палатах (боксах) не более 2 мест осуществляется по медицинским и (или) эпидемиологическим показаниям, утвержденным приказом Минздрава России от 15 мая 2012 года N 535н, с соблюдением санитарно-эпидемиологических правил и нормативов СанПиН 2.1.3.2630-10 “Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность”, утвержденных постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 18 мая 2010 года N 58.

11.5. Предоставление индивидуального медицинского поста в стационарных условиях по медицинским показаниям.

11.6. Возможен перевод в другую медицинскую организацию по медицинским показаниям.

11.7. При необходимости проведения пациенту, находящемуся на лечении в стационаре, диагностических исследований в целях выполнения порядков оказания и стандартов медицинской помощи, при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь, пациент направляется в соответствующую медицинскую организацию. Сопровождение пациента медицинским работником и транспортная услуга обеспечиваются медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь. Плата за транспортную услугу с пациента не взимается. При привлечении к транспортировке машины и бригады скорой медицинской помощи оплата вызова осуществляется медицинской организацией, оказывающей стационарную медицинскую помощь.

11.8. При оказании медицинской помощи в стационарных условиях предусматривается предоставление спального места и питания при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста 4 лет, а с ребенком старше указанного возраста – при наличии медицинских показаний.

12. Требования к оформлению медицинской документации регламентируются нормативными документами уполномоченного федерального органа исполнительной власти и министерства здравоохранения Нижегородской области.

13. Порядок направления пациентов для получения первичной специализированной медицинской помощи, в том числе консультативной, в медицинских организациях, не имеющих прикрепленного населения, а также порядок направления на госпитализацию в медицинские организации Нижегородской области для получения медицинской помощи на третьем уровне определяется нормативными документами министерства здравоохранения Нижегородской области.

14. Порядок направления пациентов в медицинские организации и научно-исследовательские институты, в том числе находящиеся за пределами Нижегородской области, разрабатывается и утверждается нормативными документами министерства здравоохранения Нижегородской области на основании нормативных документов уполномоченного федерального органа исполнительной власти.

15. Медицинская организация обязана информировать пациента о его правах и обязанностях в области охраны здоровья, для чего обязательным является наличие данной информации на ее сайте в информационно-телекоммуникационной сети “Интернет”, в регистратурах и холлах амбулаторно-поликлинических учреждений и их структурных подразделений, в приемных отделениях и на сестринских постах – в стационарах.

16. Защита прав застрахованных, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляются в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”, нормативными правовыми актами Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского страхования, в том числе приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года N 230 “Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию”.

17. Медицинские организации, участвующие в реализации Территориальной программы ОМС, обязаны оказывать медицинскую помощь гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в других субъектах Российской Федерации. Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Нижегородской области в соответствии с действующим законодательством.

18. Медицинские организации, участвующие в реализации Территориальной программы ОМС, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных и стационарных условиях, обязаны соблюдать Порядок информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи в соответствии с действующим законодательством.